Le problème des Urgences.

Le problème des Urgences.

À la suite du débat animé par Julian Bugier le 30 Mai sur France 2 concernant les Urgences, et en ma qualité d’ancien responsable d’un Centre d’Urgences pendant 25 ans, je me permets quelques réflexions sur ce sujet.

 

Certes, j’ai joui d’une position privilégiée en exerçant dans un hôpital privé à Genève. Mais les problèmes d’erreurs médicales et de surcharge aux urgences sont assez semblables.

 

Les témoignages entendus lors de cette émission révèlent de graves dysfonctionnements qui sont inadmissibles. Sont-ils des exceptions? Probablement, mais ils sont suffisamment importants pour tirer la sonnette d’alarme. Il s’agit essentiellement du traitement de l’appel au Centre 15 et de l’engorgement des Centres d’Urgences qui mettent en danger la vie des patients, créent un malaise au sein du personnel, révoltent 21 % de la population qui est franchement mécontente et 65 % qui trouvent que la situation aux Urgences s’est dégradée.

 

Lorsque j’atteignais trois heures d’attente dans mon Centre d’Urgences, j’avais aussi l’impression qu’il me manquait des locaux et du personnel. Mais, il est trop facile de toujours demander plus à l’Etat, c’est-à-dire aux contribuables, alors que le pays dépense 11% du PIB pour la santé (moyenne de l’OCDE 9%), que son niveau médical est excellent et que sa protection sociale est très bonne, enviée par de nombreux autres pays. Il est vrai que dans le budget des hôpitaux, les Centres d’Urgences sont souvent les parents pauvres et un certain rééquilibrage serait souhaitable.

 

Je suis persuadé, et je l’ai expérimenté, que de nombreux problèmes peuvent se régler avec une meilleure organisation. Il faut pour cela travailler surtout en amont et au niveau du Centre d’Urgences, ce qui diminuera nettement les difficultés rencontrées en aval.

 

Je suis étonné d’entendre le corps médical refuser toute contrainte si les incitations proposées par le gouvernement pour organiser l’urgence en amont n’ont pas abouti. Quand on sait ce que coûte à la société la formation d’un médecin jusqu'à ce qu’il soit en capacité d’ exercer un aussi beau métier, il me paraît que c’est un devoir citoyen du médecin que d’assurer des gardes d’urgence.

 

Il faut décentraliser l’urgence et éviter les grands Centres d’Urgences. Il faut développer en campagne et en ville des Permanences ou des Maisons de Santé ou des Centres Médicaux de Quartier et de Campagne, infrastructures dotées d’une radiologie conventionnelle, d’échographie et de laboratoires d’analyses. Ces structures doivent regrouper des médecins généralistes, des médecins diplômés de différentes spécialités et des médecins en formation, surtout des futurs généralistes. Ainsi, ces Centres Médicaux pourront absorber une bonne partie des appels d’urgence, les trier, les diriger dans les centres spécialisés et en traiter un certain nombre.

 

Cette réorganisation pourrait partiellement résoudre le problème des permanenciers du Centre 15 qui seraient soulagés d’une surcharge de travail. Comment, dans un pays soucieux de la santé des travailleurs et qui a introduit les 35 heures, peut-on tolérer que des personnes, soumises au stress permanent des appels d’urgence, travaillent 12 heures d’affilée! Les permanenciers doivent être formés correctement et avoir des algorithmes qui évitent au maximum l’erreur. Les patients nécessitant des soins d’urgence seraient donc en possession du numéro du Centre Médical de Quartier ou de Campagne et du numéro 15 en cas d’urgence ressentie comme vitale. Surtout pas un numéro unique pour tous les appels d’urgence comme proposé !

 

Au niveau du Centre d’Urgences hospitalier, en dehors des urgences vitales, il est important, pour accélérer les prises en charge, que les personnes âgées soient adressées directement dans le secteur gériatrique.

 

Après ce premier tri, l’Infirmière d’Accueil et de Tri doit déterminer le degré d’urgence, secondée par le médecin responsable en cas de difficultés. L’échelle de tri peut varier quelque peu d’un établissement à l’autre selon le genre de cas accueillis. Personnellement, je distinguais les urgences de type I (urgences vitales nécessitant une réanimation), les urgences de type II (urgences potentiellement vitales qui doivent être très rapidement prises en charges), les urgences de type III (qui doivent être vues et traitées dans les heures qui suivent), et les urgences de type IV (qui sont de fausses urgences et qui pourraient être vues le lendemain). Les personnes présentant le type d’urgence IV avaient le choix entre une attente plus longue ou une réorientation vers des filières médicales aptes à satisfaire rapidement leurs demandes.

 

Le Centre d’Urgences doit être sectorisé en locaux avec un personnel plus ou moins attaché à ces secteurs. Ainsi les patients sont acheminés par différentes voies, auxquelles on peut donner des couleurs, vers des salles différentes. En dehors de la voie qui mène aux salles de 2 déchocage, il y a les voies pour les patients présentant des affections dont on peut prévoir une hospitalisation et les voies pour les patients dont on pense qu’ils vont être traités ambulatoirement. Dans chacune de ces catégories on peut distinguer de surcroît ceux qui présentent une affection traumatique et ceux qui présentent une affection d’une autre origine.

 

Ce travail en amont devrait diminuer considérablement le problème en aval dû essentiellement à deux causes : l’occupation d’un box d’urgence en attente de l’avis d’un spécialiste et le manque de lits pour hospitaliser les patients. La première cause ne peut se résoudre que par la prise de conscience des spécialistes que, même si le patient pour lequel ils sont appelés est stabilisé, toute attente aux urgences retentit sur l’ensemble du système. La deuxième cause passe nécessairement par quelques lits de réserve dont il faudra accepter qu’ un ou deux puissent rester inoccupés 24 h.

 

Une meilleure organisation de l’urgence ne dispense pas le personnel qui exerce ce métier, de faire preuve d’empathie. Cette qualité s’acquiert par des études médicales qui ne doivent pas être que scientifiques, mais aussi humanistes. Le patron du service doit sans cesse la rappeler et la communiquer par son attitude exemplaire.

 

Si le manque d’empathie est une source d’erreur médicale, le diagnostic hâtif d’affection psychique en est une autre. Personnellement, j’avais interdit ce diagnostic dans mon Service d’Urgences. Je tolérais au maximum le diagnostic de « douleur abdominale, thoracique ou autres, d’origine indéterminée ». Selon leur état, ces patients devaient être surveillés 24 h aux urgences ou renvoyés à domicile après une information adéquate et revus dans les 12 heures.

 

En attendant les performances que va nous offrir le numérique, il me semble qu’avec un peu de bonne volonté et sans trop dépenser les deniers de la République, on peut améliorer le problème des Urgences.

 

Docteur Henri Duruz.

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